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Financement du secteur hospitalier stationnaire

La mise en place du système de financement par APDRG (« All Patient Diagnosis-Related Groups ») que nous connaissons actuellement en Valais a été précédée d’étapes intermédiaires ces 30 dernières années.

- Forfait journalier (1975-1997) :

Les hôpitaux étaient rémunérés pour le nombre de journées-malade passées dans leurs services. Il s’agissait d’un tarif unique pour toutes les pathologies ou prestations accordées. Ce mode de financement avait notamment le défaut de prolonger inutilement les séjours.

- Forfait cas/service (1998) :

Ce mode de financement ne tient pas compte de la durée du séjour. Le même montant est versé pour chaque patient à l’hôpital en fonction d’un forfait par service que la comptabilité analytique des établissements, rendue obligatoire par l’entrée en vigueur de la LAMal, permet de calculer. Ce forfait a permis de mettre fin à l’incitation au prolongement inutile des séjours.

- Forfait cas/spécialité (1999-2004) :

En 1999, le forfait reste basé sur le même principe mais des affinements sont consentis. Ce nouveau forfait par cas/spécialité permet de prendre davantage en considération les prestations effectives. Il reste néanmoins trop peu précis en regard du nombre de pathologies engendrant des coûts différents mais considérés dans la même « spécialité ».

- APDRG et SwissDRG (dès 2005) :

Dès 2005, le système de financement du secteur stationnaire des hôpitaux publics valaisans s’est trouvé à un tournant avec la mise en place d’un nouveau système tenant compte des pathologies « All-Patient Diagnosis-Related Groups » (groupes de patients ayant un diagnostic similaire).

Beaucoup plus précis, les APDRG viennent remplacer l’ancien forfait par cas/spécialité qui avait été conçu dès le départ comme une étape intermédiaire vers un financement par pathologies tenant compte des activités réellement fournies. Le principe de ce système est de classer toutes les hospitalisations d’un établissement de soins aigus dans un nombre défini de groupes homogènes en tenant compte de la pathologie du patient et de la consommation de ressources de ce dernier. Chaque patient est ainsi classé dans le groupe de prestations correspondant à sa pathologie et donc aux ressources allouées pour son traitement.

Les forfaits par APDRG sont liés à un nombre de points variant en fonction de la lourdeur des pathologies traitées. Le nombre de points évolue selon les versions calculées à partir des données d'une vingtaine d’hôpitaux. Chaque année, la valeur du point (tarif moyen) est négociée entre les partenaires conventionnés et approuvée par les instances cantonales et fédérales.

La mise en place de ce système a été précédée d'étapes intermédiaires. Depuis le 1er janvier 1998, la facturation des journées d'hospitalisation a été abandonnée au profit d'une facturation par cas-service : un forfait pour la médecine, un autre pour la chirurgie générale, etc.

Dès le 1er janvier 2005, le système APDRG a été introduit à l'ensemble des soins aigus des établissements du RSV. Ce système a en effet l’avantage de financer les établissements hospitaliers en fonction des prestations fournies et non plus en fonction de la durée des séjours comme auparavant.

Le canton du Valais est d’ailleurs l’un des premiers à avoir introduit ce système en 2005 pour l’ensemble des établissements de soins aigus, conformément aux dispositions de la LAMal qui prévoient ce système de rémunération liée aux prestations. En décembre 2007, lors de la révision de la LAMal touchant au financement des hôpitaux, le Parlement a formalisé l'introduction d'un nouveau système proche des APDRG, les SwissDRG, pour l'ensemble des hôpitaux de soins aigus en Suisse.

La fixation des différents tarifs ainsi que la participation des assureurs sont basées sur la comptabilité analytique. Le taux de couverture définit la part des coûts imputables du stationnaire LAMal des établissements hospitaliers que les assureurs et les pouvoirs publics (principalement le canton) prennent en charge. En effet, en application des dispositions de la LAMal, plus la comptabilité analytique par unité finale d’imputation est tenue de manière exhaustive et précise, plus le taux de couverture des assureurs augmente (le taux de couverture des assureurs s’élève au maximum à 50%, selon la LAMal).

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